(Рекомендуемый образец)
АНКЕТА 
лица, осуществляющего (планирующего осуществлять) функции органа управления, работника соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя лицензии УК, соискателя деятельности ИС, лицензиата - соискателя лицензии ПУРЦБ и лицензиата - соискателя деятельности ИС (далее – заявитель)

№ п/п	Наименование сведений	Содержание 
сведений	
1	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) 		
2	Дата и место рождения		
3	Цифровой код страны (стран) гражданства (подданства) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения)		
4	Серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность 		
5	Адрес регистрации по месту жительства 		
6	 Адрес для направления почтовой корреспонденции 		
7	 Номер телефона		
8	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)		
9	Идентификационный номер налогоплательщика 
(далее - ИНН)		
10	Наименование должности, занимаемой физическим лицом в заявителе, включая временное исполнение должностных обязанностей, и (или) наименование органа управления заявителя, в состав которого входит физическое лицо (в отношении физического лица, назначенного (избранного) в состав органа управления (работника) заявителя) 		
10.1	Дата и номер решения заявителя, содержащего информацию о назначении (избрании) на указанную должность (в состав органа управления) (в отношении физического лица, назначенного (избранного) в состав органа управления (работника) заявителя)		
11	Наименование должности, занятие которой планируется физическим лицом, планируемые дата подписания трудового договора между заявителем и физическим лицом, планирующим осуществление функций работников (органов управления) заявителя (за исключением физических лиц, назначенных (избранных) в состав работников (органов управления) заявителя)		
11.1	Дата начала осуществления таким лицом функций по указанной должности (за исключением физических лиц, назначенных (избранных) в состав работников (органов управления) заявителя.		
12	Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованиям:		
12.1	установленным абзацами 2 - 5 пункта 1 статьи 10.1 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ (в отношении физического лица соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя деятельности ИС, лицензиата - соискателя деятельности ИС, лицензиата - соискателя лицензии ПУРЦБ, за исключением физического лица, осуществляющего (планирующего осуществлять) функции специального должностного лица)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/
Неприменимо	
12.2	установленным пунктом 10 Указания Банка России 
от 05.12.2014 № 3470-У (в отношении физического лица, осуществляющего (планирующего осуществлять) функции специального должностного лица соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии УК)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/
Неприменимо	
12.3	установленным подпунктами 1 - 5 пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 29.11.2001 № 156-ФЗ 
(в отношении физического лица соискателя лицензии АИФ)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/
Неприменимо	
12.4	установленным подпунктами 1 - 3 пункта 11 статьи 44 Федерального закона от 29.11.2001 № 156-ФЗ 
(в отношении физического лица соискателя лицензии СД)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/
Неприменимо	
12.5	установленным подпунктами 1 - 25 пункта 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2001 № 156-ФЗ 
(в отношении физического лица соискателя лицензии УК)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/
Неприменимо	
13	Сведения об образовании, сертификатах, квалификации и международных сертификатах (в отношении физического лица, для которого законодательством Российской Федерации, регулирующим деятельность ПУРЦБ, деятельность СД, деятельность АИФ, деятельность УК, деятельность ИС, установлены требования к наличию у него образования, сертификатов о квалификации, международных сертификатов) 		
14	Сведения о наличии у физического лица опыта работы (профессионального опыта), полученного лицом в качестве работника организации (полное наименование, основной государственный регистрационный номер 
(далее – ОГРН), ИНН, наименование занимаемых должностей с указанием периода работы у каждого работодателя, описание служебных обязанностей по работе в финансовой системе, причина увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности) (в отношении физического лица (за исключением специалиста ИС), для которого законодательством Российской Федерации, регулирующим деятельность на финансовом рынке, установлены требования к наличию опыта работы (профессионального опыта)		
15	Сведения о наличии у физического лица профессионального опыта, соответствующего требованиям, установленным пунктом 3 Указания 
Банка России от 02.11.2018 № 4956-У (в отношении специалиста ИС)		
16	Сведения об осуществлении физическим лицом функций единоличного исполнительного органа (члена коллегиального исполнительного органа) и внутреннего контролера финансовой организации в момент совершения этой организацией нарушения, за которое у нее была отозвана (аннулирована) лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности, если с даты отзыва (аннулирования) прошло менее 3 лет	Осуществлял/Не осуществлял	
17	Сведения об отсутствии факта признания физического лица банкротом, если на день, предшествовавший дню представления в Банк России анкеты, не истек пятилетний срок со дня завершения в отношении этого лица процедуры реализации имущества или прекращения производства по делу о банкротстве в ходе указанной процедуры	Отсутствует/Имеется	
18	(в отношении физического лица соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС, лицензиата - соискателя лицензии ПУРЦБ, лицензиата - соискателя деятельности ИС)
Сведения о трудовой деятельности физического лица, включая трудовую деятельность по совместительству (в отношении работодателя - юридического лица: полное наименование, ОГРН, ИНН; наименование занимаемых должностей с указанием периода работы у каждого работодателя; причина увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности); в отношении работодателя - индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя; наименование занимаемых должностей с указанием периода работы у каждого работодателя; причина увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности), в течение 3 лет, предшествующих дню представления в Банк России анкеты (за исключением сведений об опыте 
работы (профессиональном опыте) физического лица), – в случае отсутствия в полном объеме основной информации о трудовой деятельности и трудовом стаже, сформированной работодателем в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации и представленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования, для хранения в информационных ресурсах Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации 		
19	(в отношении физического лица соискателя лицензии УК)
Сведения о трудовой деятельности физического лица, включая трудовую деятельность по совместительству (в отношении работодателя - юридического лица: полное наименование, ОГРН, ИНН; наименование занимаемых должностей с указанием периода работы у каждого работодателя; причина увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности); в отношении работодателя - индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя; наименование занимаемых должностей с указанием периода работы у каждого работодателя; причина увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности), в течение 5 лет, предшествующих дню представления в Банк России анкеты (за исключением сведений об опыте 
работы (профессиональном опыте) физического лица), – в случае отсутствия в полном объеме основной информации о трудовой деятельности и трудовом стаже, сформированной работодателем в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации и представленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования, для хранения в информационных ресурсах Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными, полными и подтверждаются приложенными к анкете документами.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
					
(дата подписания анкеты 
физическим лицом)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Перечень подтверждающих документов, прилагаемых к анкете:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1				
2				
3				

	_________________________					
(наименование должности)
	(инициалы, фамилия)
		(подпись)		(дата подписания анкеты)
	
(подпись соискателя деятельности ИС - индивидуального предпринимателя либо наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного им лица) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии АИФ, соискателя лицензии СД, соискателя лицензии УК, соискателя деятельности ИС - юридического лица, лицензиата - соискателя деятельности ИС, лицензиата - соискателя лицензии ПУРЦБ, и дата подписания им анкеты)