Приложение 6
к Инструкции Банка России от 4 июня 2018 г. № 187-И 
«О порядке принятия Банком России решений о государственной регистрации негосударственного пенсионного фонда, изменений, вносимых в устав негосударственного пенсионного фонда, о документах, представляемых в Банк России для получения лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о требованиях к порядку, срокам и форме указанных документов, о требованиях к оформлению лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о порядке и сроках переоформления указанной лицензии, о порядке ведения реестра лицензий на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию негосударственных пенсионных фондов и предоставления выписок из него, о порядке и условиях выдачи Банком России согласования на проведение реорганизации негосударственных пенсионных фондов»
(форма)
Центральный банк Российской Федерации

(наименование структурного подразделения)
Исх. №  

от	«		»		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии негосударственному пенсионному фонду (негосударственным пенсионным фондам), создаваемому (создаваемым) 
в результате реорганизации негосударственного пенсионного фонда (негосударственных пенсионных фондов)

(полное наименование негосударственного пенсионного фонда, ОГРН )
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию.

(адрес негосударственного пенсионного фонда, номера телефона и факса, адрес сайта 
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», адрес электронной почты)
Перечень документов, представляемых с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя негосударственного пенсионного фонда)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)