Приложение 1
к Положению Банка России от 27 декабря 2017 года № 625-П «О порядке согласования Банком России назначения (избрания) кандидатов на должности в финансовой организации, уведомления Банка России об избрании (прекращении полномочий), назначении (освобождении от должности) лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц в финансовых организациях, оценки соответствия квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц и учредителей (акционеров, участников) финансовых организаций, направления членом совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации информации в Банк России о голосовании (о непринятии участия в голосовании) против решения совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации, направления запроса о предоставлении Банком России информации и направления Банком России ответа о наличии (отсутствии) сведений в базах данных, предусмотренных статьями 75 и 76.7 Федерального закона от 10 июля 2002 года № 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)», а также о порядке ведения таких баз»
(Рекомендуемый образец)
Анкета кандидата (лица назначенного, избранного) в состав органов управления финансовой организации, на иную должность в финансовой организации (филиале), лица, на которое предполагается возложить временное исполнение обязанностей руководящего должностного лица финансовой организации или отдельных обязанностей руководящих должностных лиц кредитной организации (филиала), предусматривающих право распоряжения денежными средствами 1

(полное и (или) сокращенное (при его наличии) наименование финансовой организации; для финансовой организации, являющейся коммерческой организацией, полное и (или) сокращенное (при его наличии) фирменное наименование, основной государственный регистрационный номер финансовой организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России, наименование филиала финансовой организации, порядковый номер филиала кредитной организации, присвоенный Банком России)
№ п/п	Наименование сведений	Содержание сведений	
1	2	3	
1	Должность руководящего должностного лица финансовой организации (филиала), на которую выдвинут кандидат (назначено, избрано лицо), должность, по которой предполагается возложить временное исполнение обязанностей руководящего должностного лица финансовой организации, или указание на предоставление права распоряжения денежными средствами (при необходимости с указанием на возложение временного исполнения обязанностей руководящего должностного лица финансовой организации (филиала), на предоставление права распоряжения денежными средствами) (1)		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (2)		
3	Дата и место рождения (3)		
4	Гражданство		
5	Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (3)		
6	Место регистрации и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона (3)		
7	Профессиональное образование		
7.1	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания (4)		
7.2	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
8	Дополнительное профессиональное образование (4)		
8.1	Вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения (за последние пять лет)		
9	Знание иностранных языков (не владею; читаю и перевожу со словарем; владею свободно) с указанием иностранного языка (кроме случаев, когда указывается «не владею»).
Знание русского языка (для иностранных граждан и лиц без гражданства) (не владею; читаю и перевожу со словарем, владею свободно)		
10	Сведения о деловой репутации кандидата:		
10.1	Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным федеральными законами, регулирующими деятельность финансовых организаций (5)	Подпись	
	1	2	
			
11	Сведения об ограничениях, препятствующих назначению (избранию) кандидата на должность:		
11.1	Наличие (отсутствие) установленных законодательством Российской Федерации ограничений, препятствующих назначению (избранию) кандидата на должность руководящего должностного лица финансовой организации (филиала), возложению временного исполнения обязанностей или отдельных обязанностей руководящих должностных лица, предусматривающих право распоряжения денежными средствами (5)		
	1	2	
			
12	Место работы и должность на дату подписания анкеты (6)		
13	Сведения о трудовой деятельности (6)		
14	Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы кандидата), которые могут предоставить информацию о соответствии квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации кандидата (с указанием фамилий, имен, отчеств (при наличии), номеров контактных телефонов)		
15	Сведения о родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен, отчеств (при наличии), дат и мест рождения) (2)		
16	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)		
17	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)		
18	Курируемые подразделения финансовой организации (филиала) и направления деятельности финансовой организации (филиала) (7)		
Я,  	(8),
(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата)
подтверждаю соответствие квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации, установленным федеральными законами, регулирующими деятельность финансовых организаций, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать в финансовую организацию об изменении перечисленных выше анкетных данных (строки 2, 4 – 11, 13 – 15 и 18 настоящей анкеты) (7).
Приложение: на		листах.	

(дата подписания анкеты кандидатом)		(подпись кандидата)		(инициалы, фамилия)	

(председатель совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации, единоличный исполнительный орган финансовой организации (иное уполномоченное соответствующим органом управления финансовой организации лицо)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата подписания анкеты уполномоченным лицом)
					
М.П. (при наличии)
(для создаваемой путем учреждения финансовой организации – печать учредителя – юридического лица, от которого избран председатель совета директоров (наблюдательного совета) или иное уполномоченное лицо; для финансовой организации, – ее печать)					

(заключение уполномоченного подразделения Банка России о согласовании кандидата, 
о соответствии квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации 
кандидата на указанную должность)
					
(наименование должности уполномоченного руководителя 
(его заместителя) подразделения 
Банка России, наименование уполномоченного подразделения 
Банка России)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата подписания заключения уполномоченным подразделением Банка России)